Dispositif « 100 % santé » : pour qui ? pour quoi ?

Publié le 22/01/2019

Les assurances et mutuelles doivent se préparer à l’application du dispositif « 100 % santé » qui prévoit qu’il n’y aura plus de reste à charge pour les patients : quels sont les soins concernés par ce dispositif ? A partir de quand s’appliquera-t-il ?


Dispositif « 100 % santé » : pour les lunettes, les appareils auditifs et les soins dentaires !

Pour rappel, toutes les entreprises doivent souscrire une complémentaire santé au profit de leurs salariés, depuis le 1er janvier 2016.

Pour les encourager à offrir à leurs salariés une couverture minimale, il est prévu qu’elles peuvent bénéficier d’une exonération de charges sociales. Pour cela, elles doivent signer un contrat avec une assurance ou une mutuelle qui respecte un cahier des charges, dit « responsable », prévoyant un socle minimal de garanties et des plafonds de garanties applicables à certains soins.

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2019 prévoit une prise en charge à 100 % des soins d'optique, d'audition et dentaires, partagée entre la CPAM et les assurances de complémentaire santé. Ce dispositif « 100 % santé » implique une modification du cahier des charges des contrats « responsables », en matière de complémentaire santé.

  • Pour les frais d’optique

S’agissant des soins d’optique, les nouvelles dispositions s’appliqueront aux contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020.

Il est prévu que les achats de lunettes seront totalement pris en charge, dans la limite du respect de tarifs plafonds. A titre d’exemple, il est prévu que la prise en charge des dépenses doit respecter un minima de 50 et un maxima de 420 € :

  • par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries ;
  • par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries :
  • par équipement à verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Notez que la prise en charge des montures sera limitée à 100 €.

Sachez aussi que le renouvellement d’une lunette est totalement pris en charge par période de 2 ans, sauf cas particuliers (par exemple, en cas d’évolution de la vue pour les enfants de moins de 16 ans).

  • Pour les frais dentaires

Les nouvelles dispositions relatives aux frais de soins dentaires s’appliqueront aussi aux contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020. Les soins pris en charge au titre du dispositif « 100 % santé » sont déterminés par la convention conclue entre la profession des chirurgiens-dentistes et la CPAM.

Notez que le 13 juin 2018, lorsque le Gouvernement a annoncé sa volonté de mettre en place le dispositif « 100 % santé », il avait donné l’exemple suivant : en 2018, le prix moyen d’une couronne en métal recouverte de céramique était de 550 €. Le reste à charge était alors de 195 €. A compter du 1er janvier 2020, le reste à charge sera de 0 € pour une telle couronne.

  • Pour les aides auditives

Enfin, s’agissant des aides auditives, les nouvelles dispositions s’appliqueront aux contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021. Les aides auditives seront prises en charge à 100 %, lorsque l’appareil appartient à une classe à prise en charge « renforcée » et dans la limite maximale de 1 700 € pour les autres appareils.

Il est prévu que le renouvellement d’un appareil auditif soit totalement pris en charge par période de 4 ans.

Source : Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires

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